Расследование аварийных случаев включает сбор и анализ доказательств, установление причин, подготовку соответствующих рекомендаций по предупреждению таких аварийных случаев в будущем и повышению уровня безопасности мореплавания, включая повышение уровня подготовки персонала.

Расследование аварийных случаев осуществляется отдельно и независимо от любого другого расследования, проводимого в рамках уголовного, административного или иного производства, и не препятствует любому другому расследованию.

Нормативное обеспечение

Приказ Министерства транспорта РФ от 8.10.2013 г. № 308 «Об утверждении Положения о расследовании аварий или инцидентов на море» устанавливает порядок расследования и учета аварий или инцидентов, произошедших с самоходными судами, буксируемыми судами или иными плавучими объектами (только на период их перегона) на море, в акваториях морских портов и на участках рек с морским режимом судоходства, или с участием таких судов и объектов (далее - аварийные случаи), плавающими:

• под Государственным флагом Российской Федерации;
• под флагами иностранных государств в пределах территориального моря или внутренних морских вод Российской Федерации.

Органом расследования аварийных случаев является Федеральная служба по надзору в сфере транспорта - Ространснадзор.

Однако, вышеуказанное Положение не применяется при расследовании аварийных случаев, произошедших только с маломерными судами, используемыми в некоммерческих целях.

Расследование таких аварийных случаев может выполняться экспертной организацией по заказу судовладельца, страховой компании, других заинтересованных лиц.

Непосредственно расследование включает в себя изучение различных обстоятельств и факторов, способных повлиять на поведение судна и действия экипажа.

Факторы и обстоятельства аварии

Технические факторы:

• Характеристики и техническое состояние судов, участников аварии;
• Технические недостатки судна и оборудования;
• Характеристика географического района, навигационная обстановка, погодные условия;
• Наличие, характеристики и недостатки средств навигационного оборудования, управления движением судов.

Человеческий фактор:

• Состав и квалификация экипажа. Возраст, морское/яхтенное образование, опыт плавания на яхтах. Опыт дальних (многодневных) переходов. Опыт плавания в темное время суток, в штормовых условиях. Общий уровень компетентности и уровень ознакомления с данным судном и его оборудованием;
• Распределение обязанностей. Организация ходовых вахт. Распределение часов работы и отдыха, усталость экипажа;
• История рейса (перехода), обстоятельства, непосредственно предшествующие аварии. Планирование перехода.

Результатом данного изучения будет определение непосредственных причин, действий, бездействий, повлекших за собой аварию с последующим переходом к корневым причинам.

Техника поиска корневых причин

Техникой поиска корневых причин может являться метод «пяти почему», при использовании которого вопрос «Почему?» должен задаваться не менее пяти раз.

Например:

1. Почему яхта села на мель?

• Потому что рулевой не знал о её существовании.

2. Почему рулевой не знал о существовании мели, которая обозначена на морских навигационных картах?

• Потому что мель не отображалась в том масштабе, который рулевой использовал на своем планшете.

3. Почему рулевой использовал мелкий масштаб?

• Потому что ему так было удобней с точки зрения общей картины движения яхты, и он считал, что о любых опасностях его оповестит сигнализация картографической системы.

4. Почему сигнализация не сработала?

• Потому что в используемой системе сигнализация срабатывает только на опасности, непосредственно пересекаемые линией построенного маршрута, а яхта в момент аварии отклонилась от него более, чем на пять миль.

5. Почему рулевой не осознавал необходимость использования на планшете достаточно крупного масштаба, позволяющего видеть навигационные опасности, не понимал настроек картографической системы и допустил значительное отклонение от проложенного маршрута?

• Потому что на курсах яхтенных шкиперов, которые он закончил, раздел навигация и планирование перехода был отдан на самостоятельное изучение без достаточных пояснений со стороны инструктора и без практических занятий в ходе курса.

Завершать разбор и анализ аварийных случаев и происшествий должны рекомендации по корректирующим действиям для недопущения повторения подобных случаев в будущем.